Elaborate on the Control Methods of Myopia

细说近视的控制方法

Dr Jennifer Yu眼科视光诊所 9/9

随着手机和电脑的使用深入到人们生活的方方面面,近视的发病率也迅速增长。全球有30%的人有近视,预计到2050年会上升到50%,大约有10%会得500度以上的高度近视,目前东亚地区的年轻人80%-90%有近视。上一篇提到室外活动是当前预防近视的最有效的方法,建议儿童每天至少两小时在室外自然光下活动,但很多父母知道这很难做到,孩子们课后除了功课以外还有音乐,美术等其它活动,怎样可行有效地抑制近视的发展成了大家最想了解的议题。

原理上,控制近视有两大类:1. 药剂方法:其具体机制尚属未知,有可能在分子水平上改变眼睛巩膜纤维母细胞的结构,使眼球不易增长。2. 光学原理:在视网膜中周边(mid-periphery)故意制造近视成像来防止眼球不断加长,下面详细介绍。

眼药水 (阿托品)

眼药水的方法早在十多年前就在亚洲尤其是台湾开始普遍使用,是基于当时台湾有研究认为点阿托品(Atropine)眼药水会减缓近视的加深。早在2003年左右我就时常见到台湾来的儿童在点这种药水,它是一种睫状肌麻痹药,滴在眼睛里有扩散瞳孔的作用,同时也增加了紫外线引起的白内障和视网膜病变的风险,还会降低眼睛的聚焦能力,影响孩子们看书写字及其它近距离活动的清晰度,所以这种方法一直是有争议的,直到最近两年才开始被北美地区的医生接受,原因是一篇来自香港的科研报告(LAMP study)。里面叙述了近400名4-12岁的儿童被分组使用不同剂量的阿托品眼药水,结论是眼轴增长得到抑制,从而延缓度数加深,使用0.05%的儿童2年近视加深了50度左右,而0.01%低浓度的加深了100度,建议使用高浓度以达到更好的控制效果。但是仍有9%的儿童并无效果,2年加了200度近视,此项调查认为这些剂量的使用对日常生活没有很大负面影响。与这不同的近期有一份来自德国的研究指出63%的儿童使用0.05%的阿托品对阅读及其它活动造成影响。虽然目前尚没有明确其控制近视的药理机制,但此研究对阿托品的使用剂量给出了比较确切的建议。

值得注意的是在北美地区没有现成的阿托品,需要医生处方来定制,我见过有家长从国内订购然后自己配剂量的,可是她的孩子瞳孔很大完全没有见光反应,可以推测这中间的误差不容忽视。即便是这里医生开的0.025%的阿托品,部分孩子的瞳孔见光反应也很有限,会有紫外线损伤视网膜的风险。

另外长期跟踪研究证实阿托品这类抗胆碱能药与痴呆症有显著的关联性,虽然点药水在眼睛里不同于口服药物,而痴呆症一般都是老年才表现出来,这中间隔着很长的时间段,还需要进一部研究来给出更好的风险和利弊的评估。

角膜塑形镜(OK 镜)

目前北美医生认为最有效且最广泛使用的近视控制是用夜间睡眠时戴的OK镜进行视网膜的光学成像的调整:在视网膜中心区清晰成像的同时还在其周围引起近视的成像,即光线在视网膜的中周区聚焦在视网膜的前面,这就好比一个无形的力量吸引眼球内缩,从而预防眼球增长,进而抑制近视加深。这圈围绕中心的特意制造的模糊区是由特殊的镜片设计来实现的,它既要在瞳孔的边缘或内部来达到较好的控制效果,又不能太靠近中心以便保留足够区间来维持清晰的视力。镜片的所有参数:直径、弧度、宽度、厚度,与品牌无关,完全由视光医生按角膜图量身定做。设计得最好的镜片,能够和眼角膜大小弧度完美匹配,戴起来也是最服贴最舒服的。

OK镜被广泛接受主要有两个原因:有效地减少近视的发展,同时摘掉眼镜和隐形眼镜。角膜塑形是通过夜间配戴来实现的,早上摘除镜片时视力可以达到和平时戴眼镜时一样清楚,(我们总是保证视力表的最小一排20/20),这给配戴者提供的方便是可以和激光手术媲美的,同时又没有手术的风险。年龄方面也有优势:低至7岁的儿童至50多岁的成人都可以成功配戴。这种可以上山滑雪,下水游泳的方便自由是其它方法无法取代的。

文献记录OK镜能够有效减缓约50%的近视发展,但近期的全美近视控制医生协会的讲座认为可能在90%左右,这中间的差别在于每位医生设计的镜片有不同的效果。七八月份我的诊所有很多即将去念大学的学生,选择停戴几星期看看现在的真实度数,与戴OK镜之前时的度数比较,绝大多数都没有加深,其中不乏有从2008年左右开始配戴的,十多年后,度数几乎没变化,个别加了度数的,多与家族史有关:父母一方或双方有高度近视的孩子相对其他人视力较难保持稳定。

有些家长会担心高度数戴OK镜达不到效果,以我的经验,相当一部分高度数(高达1000度)高散光是可以成功配戴的,具体情况要根据角膜的弧度及其它参数来决定。

戴OK镜会不会太危险,洗不干净怎么办?由于OK镜材质是隐形眼镜中最透气的,所以细菌感染的几率也是最低的:7.7/10000。我个人经验:低于10岁的孩子,父母一定要愿意帮忙,无论是洗还是戴的过程,都需要适当帮助,10岁以上的孩子,大部分都喜欢且能够自己处理,我们对所有的配戴者都定期跟踪复查来确保眼睛的健康。

多焦点隐形眼镜

这类日间戴的每日抛弃的隐形眼镜设计原理是基于中心区清晰,外圈额外加200度老花度数来完成近距离聚焦,从而抑制眼球增长。有研究针对100多位8-12岁儿童跟踪2年发现近视加深45度,相比戴眼镜的加深75度左右,还是有控制的效果,长期配戴的效果没有数据,年龄段也有限,对超过15岁的还有效吗,会不会停戴后有反弹性增长,这些问题尚待探索。

双光或多焦点眼镜

这类方法目前不是主流,因为其控制效果不被认可,即使有赞成的,认为其控制效果并不理想,在19%左右,且北美目前没有指定的镜片产品。虽然镜片设计复杂内含渐变的度数,大部分儿童可以很快适应,但效果还有待进一步提高。

这里特别提一下,一直流行一种说法就是故意配比实际度数略低一点的眼镜,现在研究证明这种做法不但没有控制,反而会加速近视加深。

饮食习惯

经常有家长问吃什么对眼睛好,从营养成分讲,平衡饮食,尤其绿色蔬菜对眼睛非常有益。但从近视及控制方面,并没有统一的答案,有研究否认了维生素D和近视的关联,但可以考虑控制糖的摄入量,因为血糖增加对应的是水晶体的肿胀,其形状及屈光度也随之改变,从而更加近视,这个过程是可逆的,当血糖降低时,视力会恢复,这种例子屡见不鲜。有趣的是前几天一位十几岁的女孩近视比半年前低了一些,妈妈边上说了一句她近来为了身材漂亮而特意减糖,她自己补充说以前每餐必配甜点,我才明白这可能是一例血糖变化引起的减度数,但没想到会发生在十几岁的孩子身上。可惜这方面研究并没有给出定论,因为目前这种问答方式的研究依靠他们自己报告的数据,而糖的摄入量不能准确量化。

另外有报导称咖啡因的摄入会提高眼睛的屈光能力。一份来自丹麦的长期研究发现一种叫7-methylxanthine 的咖啡因代谢物能有效缓解近视的增长,由于咖啡因本身的副作用对儿童不合宜,但这何尝不是给近视逐渐加深的成人多出一个理由来享用自己喜欢的巧克力、茶和咖啡。

家长们对孩子近视的态度是先失望再逐渐接受,归其原因是感觉近视需要戴眼镜,不美观的同时也不方便运动,怕孩子心理压力影响各种活动及表现。近视发生越早越容易发展成高度近视,6-11岁就有近视的孩子成人时的平均度数是500度,年龄越小度数加得越快,7岁儿童平均一年加100度。如果10岁以下有300度,几乎100%将来是高度近视(600度以上),如果10岁之前150度,50%会高度近视。伴随近视眼轴变长而来的是视网膜,脉络膜及巩膜被拉伸变薄,导致视网膜脱落,黄斑病变,脉络膜血管增生等,这些都有可能会导致失明。

综上所述,近视的控制应从早期开始,除了上述方法,孩子自己也要注意用眼距离,和书本电脑保持40公分以上,不可以躺着看书,在车里面看书,这些都被证明会成倍增加近视的发生率。只要孩子们有意识,医生及时发现并提供合适的方案,近视的控制是可以收到可喜的效果的。

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